Летняя лихорадка

Солнце, море, отпуск... и внезапное чувство легкой паники после того самого незапланированного, страстного отпускного приключения. Знакомо? Ко мне в кабинет в конце августа и особенно в сентябре выстраивается целая очередь пациентов с глазами, полными тревоги, и результатами анализов на ИППП «на всякий случай». Летняя гипердиагностика инфекций, передаваемых половым путем – это реальность, и сегодня я хочу поговорить о том, когда эта тревога оправдана, а когда она лишь вредит вашему здоровью и кошельку.

Летние риски: действительно ли солнце и море виноваты?

Давайте сразу к доказательствам: нет, вирусы и бактерии не становятся агрессивнее от жары. Главный летний фактор риска ИППП – это поведение людей. Отпускная атмосфера, расслабленность, алкоголь (который притупляет рациональное мышление и снижает вероятность использования барьерной контрацепции), новые знакомства и кратковременные связи – вот что создает благодатную почву для передачи инфекций. Исследования действительно показывают всплеск обращений по поводу ИППП в конце лета и начале осени. Риск есть, и игнорировать его глупо.

«Просто проверюсь для спокойствия»: почему это не всегда мудро?

Вот здесь мы подходим к самой важной части. Меня, как врача, придерживающегося принципов доказательной медицины, больше всего беспокоит волна необоснованного скрининга. Что не так с идеей «провериться на все ИППП просто так, после отпуска»?

1. Ложноположительные результаты: тесты не совершенны. Особенно ПЦР-исследования, сверхчувствительные к малейшим следам ДНК/РНК возбудителя. Мертвые микроорганизмы после успешного прошлого лечения, контаминация образца – и вот у вас положительный результат на хламидиоз или гонорею, которого на самом деле нет. Представьте стресс, ненужное лечение антибиотиками (со всеми их побочками), сложные разговоры с партнером... И все это зря.

2. Ложноотрицательные результаты и «окно серонегативности»: сдавать анализы на следующий день после контакта – почти всегда пустая трата денег. У каждой ИППП есть свой инкубационный период – время от заражения до появления возбудителя в количествах, достаточных для обнаружения тестом (для ПЦР) или выработки антител (для ИФА). Сдавать ПЦР на хламидии/гонорею раньше 2 недель, а ИФА на ВИЧ/сифилис раньше 4-6 (а иногда и 12) недель – ненадежно. Вы получите ложноуспокаивающий отрицательный результат.

3. Ненужное лечение и его последствия: ложноположительный результат или обнаружение условно-патогенной флоры (которая есть у многих и не требует лечения без симптомов) часто ведет к необоснованной антибиотикотерапии. Это:

• Риск побочных эффектов (аллергия, диарея, кандидоз).
• Развитие антибиотикорезистентности у бактерий (личной и в популяции).
• Нарушение микробиома (не только урогенитального, но и кишечного).

4. Бесполезная трата ресурсов: ваших денег, времени и ресурсов лабораторий и врачей, которые могли бы быть направлены на помощь тем, кто действительно в ней нуждается.

Доказательный скрининг: кому, когда и как?

Скрининг ИППП – это не «сдать все на всякий случай». Это целенаправленное обследование асимптомных людей из групп риска с использованием валидированных методов. Вот ключевые принципы (основанные на рекомендациях CDC, USPSTF и других авторитетных источников):

1. На кого? (группы риска):

• Сексуально активные женщины до 25 лет: ежегодный скрининг на хламидиоз и гонорею (мазок ПЦР).
• Женщины старше 25 лет с факторами риска: новый партнер, несколько партнеров, партнер с ИППП, незащищенный секс (скрининг на хламидиоз/гонорею).
• Беременные: обязательный скрининг на сифилис, ВИЧ, гепатит В, а также на хламидиоз и гонорею (при риске).
• Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ): ежегодный (а при высоком риске – каждые 3-6 мес.) скрининг на ВИЧ, сифилис, хламидиоз (уретра, прямая кишка, глотка), гонорею (уретра, прямая кишка, глотка), гепатиты.

Обследование на гепатит С при ВИЧ+ или при рискованном сексуальном поведении/употреблении инъекционных запрещенных веществ.

• Люди с ВИЧ: регулярный скрининг на другие ИППП (сифилис, хламидиоз, гонорея, гепатиты).
• Люди, вступающие в новые половые связи без барьерной защиты (особенно с несколькими партнерами).

2. Когда?

Идеально – после окончания инкубационного периода (обычно 2-4 недели для бактериальных ИППП). При появлении симптомов (выделения, боль, жжение, сыпь, язвочки) – немедленно к врачу, не ждите!

3. Какие тесты?

• Хламидиоз, гонорея: ПЦР (NAAT) – золотой стандарт. Мазок из уретры/ первая порция мочи (мужчины), цервикального канала/первая порция мочи (женщины). При оральном/анальном контакте – мазки из глотки/прямой кишки.
• Трихомониаз: ПЦР или микроскопия (но ПЦР чувствительнее).
• Сифилис: скрининг – нетрепонемные тесты (RPR, VDRL). При положительном – подтверждение трепонемными тестами (TPHA, ИФА, ИХЛА).
• ВИЧ: комбинированные тесты 4-го поколения (антиген p24 + антитела) – инкубационный период сокращен. Сроки сдачи уточняйте у врача (обычно 4-6 недель для высокой точности).
• Гепатиты В и С: анализы на антигены (HBsAg) и антитела (anti-HCV). Сроки сдачи важны!
• ВПЧ-скрининг (для женщин): цитология (ПАП-тест) +/- тест на ВПЧ высокого онкогенного риска по возрасту и рекомендациям. Для мужчин рутинный скрининг на ВПЧ не рекомендован.

«Доктор, я волнуюсь!» Тактика при посткоитальной тревоге (ПКТ)

Понимаю ваше беспокойство. Вот мой алгоритм действий для пациентов с ПКТ:

1. Честная оценка риска: был ли незащищенный контакт? С новым партнером? Известен ли статус партнера? Высокий ли риск у партнера (много связей, МСМ, употребление запрещенных веществ)? Если был защищенный контакт (презерватив использован правильно и не порвался) – риск минимален.

2. Симптомы? Любые подозрительные симптомы – повод для немедленного визита к врачу (урологу, гинекологу, дерматовенерологу).

3. Если был высокий риск (незащищенный контакт с партнером неизвестного статуса):

• Экстренная профилактика ВИЧ (PEP - Постконтактная профилактика): это не «таблетка наутро» от всех ИППП! PEP – это серьезный 28-дневный курс антиретровирусных препаратов, который нужно начать в течение первых 72 часов (чем раньше, тем эффективнее!) после конкретного рискованного контакта с высоким риском передачи ВИЧ. Решение принимает только врач (обычно в СПИД-центре)! Не занимайтесь самолечением!
• Экстренная профилактика бактериальных ИППП: не рекомендована доказательной медициной массово. Прием антибиотиков «наугад» после контакта способствует резистентности и не защищает от всех ИППП (особенно вирусных – ВИЧ, герпес, ВПЧ, гепатиты). Иногда может рассматриваться врачом в очень специфических высокорисковых ситуациях, но это исключение.

4. Если риск был, но симптомы отсутствуют:

• Выждать инкубационный период (те самые 2-4 недели для основных бактериальных ИППП, 4-12 недель для ВИЧ/сифилиса).
• Записаться к врачу по окончании этого срока. Врач оценит ваш индивидуальный риск и назначит целевые анализы, основанные на типе контакта (вагинальный, оральный, анальный). Не сдавайте «пакет ИППП всего» самостоятельно – вы рискуете нарваться на ложные результаты.
• Воздержаться от половых контактов или строго использовать презервативы до получения отрицательных результатов и/или обследования/лечения партнера.

Летний итог: разум вместо паники

Летний отдых – время для радости. Новые связи – часть жизни. Но сексуальное здоровье требует осознанности:

1. Презерватив – ваш лучший летний аксессуар. Используйте его правильно каждый раз при вагинальном, анальном и оральном сексе с новым или непроверенным партнером.
2. Трезвость ума важнее «отпускного» градуса. Алкоголь резко увеличивает риск небезопасного секса.
3. Не поддавайтесь гипердиагностике. «Провериться на все» без симптомов и четких рисков – путь к ложным результатам, ненужному лечению и лишнему стрессу.
4. Знайте принципы доказательного скрининга. Сдавайте тесты целенаправленно, по показаниям и в правильные сроки.
5. При реальном высоком риске – действуйте быстро (PEP для ВИЧ!), но только по назначению врача.
6. При симптомах – сразу к врачу. Не ждите, не ищите ответов в интернете, не занимайтесь самолечением.

Отдыхайте, получайте удовольствие, но оставайтесь разумными. Ваше здоровье – в ваших руках. А если сомневаетесь – приходите на консультацию. Мы разберемся конкретно в вашей ситуации, без лишних анализов и ненужной паники.

С уважением, ваш доказательный уролог Шевцов Степан Викторович.

Урология