Почему нет такого понятия как «дисбактериоз»
Учение о кишечном микробиоценозе зародилось ещё в 1681 году, когда изобретатель микроскопа Левенгук впервые обнаружил в фекалиях человека бактерии.
Микрофлора кишечника – важная составляющая желудочно-кишечного тракта. Некоторые исследователи даже относят её к самостоятельному органу человеческого тела. Вес кишечной микрофлоры составляет 1-3 кг, а количество бактериальных клеток в её составе намного превышает численность собственных клеток всего организма. Конечно вся эта биомасса как-то взаимодействует с человеческим организмом. Большинство бактерий непатогенны (безвредны) для человека, часть – условно патогенны, то есть могут вызывать активное инфекционное заболевание при определённых условиях (на фоне болезни, стресса, иммунодефицита и др.). Патогенных микроорганизмов в составе нормальной микрофлоры быть не должно!
Состав кишечной микрофлоры у каждого человека уникальный, его иногда даже сравнивают с отпечатками пальцев.
Содружество человека и микроорганизмов и по настоящее время окружено множеством загадок и тайн. Значимость флоры кишечника огромна, так как наша микрофлора выполняет в организме множество функций, включая повышение колонизационной резистентности слизистой оболочки в отношении условно-патогенных и патогенных бактерий, синтез витаминов, метаболизм желчных кислот, деградация ксенобиотиков, поддержание энергетического гомеостаза и др. Многочисленные исследования доказали патогенетическую связь кишечного биоценоза не только с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, но и с такими заболеваниями как атеросклероз и артериальная гипертония, МКБ и пиелонефрит, ЖКБ и гепатит. Несмотря на современный прорыв в изучении микрофлоры нашего организма и по сей день остаётся масса нерешённых вопросов и противоречий.
Во-первых, понятный для российских клиницистов и привычный термин «дисбактериоз кишечника» отсутствует в международных руководствах. В зарубежной литературе встречаются определения такие, как «синдром избыточного роста кишечной микрофлоры», «синдром слепой петли», «синдром экспансии микробного роста». Эти термины подразумевают нарушение флоры в тонкой кишке. Многие считают, что более правильно использовать термин дисбиоз, так как понятие «дисбактериоз» подразумевает нарушение лишь бактериальной флоры и не учитывает представителей грибов, простейших, вирусов, которые также населяют кишечник человека в норме. Однако, в международной классификации болезней (МКБ) – единственном документе, согласно которому формулируется диагноз пациенту, – такого заболевания, как дисбиоз или дисбактериоз, нет. В настоящее используют более современный термин – «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР). В общем, нам всем надо понимать, что такого самостоятельного заболевания, как дисбактериоз, в природе нет.
Во-вторых, до настоящего времени нет точного и единого объяснения взаимосвязи микрофлоры нашего кишечника и других органов и систем нашего организма. Выявляется всё больше состояний и заболеваний, ассоциированных с нарушениями микрофлоры нашего организма, начиная от депрессии и заканчивая онкологическими заболеваниями. И этот список ежегодно пополняется.
В-третьих, по сей день остаётся проблемой диагностика нарушений кишечной микрофлоры. Самым популярным методом верификации нарушений микрофлоры в России и в настоящее время остаётся посев кала на дисбактериоз, этот метод отражает состояние только просветной флоры дистальных отделов толстой кишки, искать корреляцию между составом флоры в кале и реальным её соотношением в криптах кишечника – всё равно, что гадать на кофейной гуще, соотношение бактерий на выходе имеет мало общего с тем, что живёт в кишке и важным моментом является то, что пока пациент собирает и несёт фекалии в лабораторию, жизнь в них не прекращается, и уже через несколько часов вся флора и фауна кала кардинально видоизменяется. Связано это с особенностями жизнедеятельности кишечных бактерий: они являются анаэробами, то есть живут без кислорода, а на воздухе умирают. Поэтому, если в анализе количество лакто – и/или бифидобактерий снижено, то это ещё не факт, что их не хватает в кишечнике или, например, по результатам анализа нет роста бифидобактерий, которых не может вообще не быть в толстой кишке (!), или абсолютно разные результаты посева одного и того же материала в разных лабораториях. Информативность «посева кала на дисбактериоз» стремится к нулю. Этот метод нельзя использовать для постановки диагнозов и тем более для назначения терапии! «Золотым стандартом» диагностики синдрома избыточного бактериального роста является посев тонкокишечного аспирата или биоптата слизистой оболочки, который широко используется нашими коллегами за рубежом, но этот метод крайне редко применяется в России в связи с технической сложностью и дороговизной. Также для диагностики можно использовать водородный дыхательный тест с ксилозой или лактулозой. То есть, прежние методы уже не соответствуют современным требованиям диагностики нарушений в состоянии микрофлоры нашего организма, а новые ещё не вошли в широкую клиническую практику.
В отечественной литературе существует более десятка определений нарушения микрофлоры нашего организма.
Наиболее используемое и более известное: дисбактериоз кишечника – это клинико-лабораторный синдром, развивающийся в результате различных заболеваний и характеризующийся количественными и качественными изменениями в составе нормальной кишечной микрофлоры с возможной транслокацией в несвойственные ей биотопы.
Нужно понимать, что дисбактериоз всегда вторичен. Дисбактериоз не является самостоятельным заболеванием. Нарушение состояния кишечной микрофлоры является осложнением других патологических состояний. Поэтому это понятие подразумевает поиск первопричины.
Существует множество факторов, оказывающих влияние на состояние кишечной микрофлоры.
Прежде всего наше питание. В своё время Гиппократ сказал: «Мы есть то, что мы едим». Он придерживался мнения, что болезни человека – это результат нарушения питания. Уже доказано негативное влияние на кишечную микрофлору рафинированной пищи, некоторых пищевых красителей и консервантов. Преобладание большого количества углеводов приводит к росту аэробной условно-патогенной флоры и развитию бродильной диспепсии. Помимо питания, на формирование дисбактериоза могут оказывать влияние изменения климато-географических условий, нарушение экологии, малоподвижный образ жизни (гипокинезия), чрезмерные физические и нервно-эмоциональные нагрузки. В исследованиях установлено, что уже через 7 суток гипокинезии значительно увеличивался уровень кишечной палочки, протея, клостридий. Хронические заболевания, прежде всего заболевания желудочно-кишечного тракта, оказывают влияние на состояние кишечной микрофлоры. Практически любое заболевание ЖКТ, начиная от болезней полости рта и заканчивая патологией прямой кишки, может привести к значимым изменениям в составе кишечной микрофлоры. Причиной дисбактериоза могут быть анатомо-физиологические нарушения ЖКТ, врождённые ферментопатии, например, лактазная недостаточность, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (за счёт формирования спаечного процесса). Острые кишечные инфекции, такие как дизентерия, сальмонеллёз, иерсиниоз, вирусные поражения и др., могут привести к постинфекционному нарушению микрофлоры, что является одним из механизмов развития хронических энтеритов и колитов. Длительная антибиотикотерапия может привести к временному дисбалансу нормальной флоры, но этот дисбаланс, как правило, не качественный, а количественный. Примером может быть чрезмерный рост бактерии Clostridium difficile с развитием псевдомембранозного колита на фоне длительной антибиотикотерапии. Поражение ЖКТ при других заболеваниях, таких как системные заболевания соединительной ткани, хроническая сердечная недостаточность, болезни крови и другие, также могут привести к стойкому дисбиозу.
Для коррекции нарушений микрофлоры кишечника используются пробиотики. Пробиотики – это препараты, содержащие определённые виды бактерий, которые потенциально могут влиять на состав кишечной микрофлоры, улучшая её. Возможные лечебные эффекты изучаются для конкретных видов бактерий. В настоящее время наиболее изучены микроорганизмы: ВВ 12 и грибки Saccharomyces boulardii. На данный момент доказанные именно для этих микроорганизмов эффекты следующие: уменьшение длительности диареи при острых кишечных инфекциях и профилактика развития тяжёлой диареи на фоне приёма антибиотиков. В этих случаях назначение пробиотиков оправдано. В большинстве других случаев (при запорах, коликах, срыгиваниях, респираторных инфекциях) достаточных доказательств эффективности пробиотиков нет. Но надо отметить, что особых побочных эффектов на фоне приёма пробиотиков у детей в исследованиях не отмечалось. Можно сказать поэтому, что пробиотики безопасны, в том числе для грудных детей.
И всё-таки целью терапии СИБР является купирование клинических проявлений и связанных с ним метаболических расстройств.
Лечебные мероприятия при СИБР включают:
1) воздействие на этиологические факторы развития СИБР;
2) в случае невозможности ликвидировать факторы риска формирования СИБР проведение курсов антибактериальной терапии;
3) восстановление нормальной моторики тонкой кишки;
4) нутритивная поддержка у пациентов с дефицитом массы тела и гиповитаминозами.
Выбирая врача, ищите того, кто внимательно отнесётся к жалобам и состоянию здоровья в целом, будет исключать реальные болезни, а не будет заниматься лечением незначимых анализов!
Автор статьи: врач-гастроэнтеролог, врач ультразвуковой диагностики Сологубова Любовь Витальевна.
